Atteindre le formulaire d'information médicale sur le développement préscolaire

Médecin de famille:

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Pédiatre:

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Autre médecin 1 (c'est-à-dire spécialistes) :

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Autre docteur 2 (c'est-à-dire spécialistes) :

Téléphone médecin # :

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Votre enfant a-t-il des allergies ?

OuiNon
Si oui, veuillez énumérer et fournir des informations supplémentaires, y compris les réactions et le traitement :

Votre enfant a-t-il des besoins alimentaires, médicaux et/ou prend-il des médicaments ?

Votre enfant a-t-il un diagnostic formel ?

De quels autres services, le cas échéant, votre enfant bénéficie-t-il actuellement ?

Votre enfant a-t-il passé l'un des tests suivants ?

Vision*:OuiNon
Date:

Audience*:OuiNon
Date:

(*Veuillez envoyer une copie de la vaccination de votre enfant à [email protected])

Les informations que j'ai fournies dans ce formulaire sont à jour à la date indiquée ci-dessous. Si des informations changent, j’en informerai le Reach Developmental Preschool-South Delta dès que possible.

Signature des parents/tuteurs :*

_{Tous les renseignements personnels fournis à Reach Child and Youth Development Society sont recueillis et utilisés conformément à la Personal Information Protection Act (PIPA) de la Colombie-Britannique. Pour plus de détails sur notre politique de confidentialité, veuillez nous contacter au 604-946-6622 ou par e-mail à [email protected]}