विकासात्मक पूर्वस्कूली चिकित्सा सूचना फॉर्म तक पहुंचें

बच्चे का नाम*:

बच्चे का व्यक्तिगत स्वास्थ्य नंबर*:

क्या आपके बच्चे को कोई एलर्जी है?

हाँनहीं
यदि हां, तो कृपया प्रतिक्रियाओं और उपचार सहित अतिरिक्त जानकारी सूचीबद्ध करें और प्रदान करें:

क्या आपके बच्चे को कोई आहार संबंधी आवश्यकताएं, चिकित्सीय आवश्यकताएं हैं, या वह दवा लेता है?

हाँनहीं
यदि हां, तो कृपया निर्दिष्ट करें:

क्या आपके बच्चे का कोई औपचारिक निदान है?

हाँनहीं
यदि हां, तो कृपया अतिरिक्त जानकारी प्रदान करें

आपके बच्चे को वर्तमान में कौन सी अन्य सेवाएँ, यदि कोई हों, प्राप्त हो रही हैं?

क्या आपके बच्चे का निम्नलिखित में से कोई परीक्षण हुआ है?

(*कृपया अपने बच्चे के टीकाकरण की एक प्रति [email protected] पर ईमेल करें)

इस फॉर्म में मेरे द्वारा प्रदान की गई जानकारी नीचे सूचीबद्ध तिथि तक चालू है। यदि कोई जानकारी बदलती है, तो मैं यथाशीघ्र रीच डेवलपमेंटल प्रीस्कूल-साउथ डेल्टा को सलाह दूंगा।

माता-पिता/अभिभावक के हस्ताक्षर:*

माता-पिता/अभिभावक ईमेल:*

_{रीच चाइल्ड एंड यूथ डेवलपमेंट सोसाइटी को प्रदान की गई कोई भी व्यक्तिगत जानकारी ब्रिटिश कोलंबिया के व्यक्तिगत सूचना संरक्षण अधिनियम (पीआईपीए) के अनुसार एकत्र और उपयोग की जाती है। हमारी गोपनीयता नीति के विवरण के लिए, कृपया हमसे 604-946-6622 पर संपर्क करें, या [email protected] पर ईमेल करें।}

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