达到发育学前医疗信息表

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您的孩子有过敏吗？

是的不
如果是，请列出并提供其他信息，包括反应和治疗：

您的孩子有任何饮食要求、医疗需求和/或服用药物吗？

您的孩子有正式诊断吗？

您的孩子是否接受过以下任一测试？

想象*：是的不
日期：

听力*：是的不
日期：

（*请将您孩子的免疫接种副本通过电子邮件发送至 [email protected]）

我在此表格中提供的信息截至下列日期是最新的。如果任何信息发生变化，我会尽快通知 Reach Developmental Preschool-South Delta。

家长/监护人签名：*

_{向 Reach 儿童和青少年发展协会提供的任何个人信息均根据不列颠哥伦比亚省的个人信息保护法 (PIPA) 进行收集和使用。有关我们隐私政策的详细信息，请致电 604-946-6622 或发送电子邮件至 [email protected] 与我们联系}